Inschrijven als vriend of lid: vul het formulier in en stuur het per post naar de vereniging p.a. Otto van Zevenderstraat 2, 2636HN, Schipluiden.
| Voornaam | : ______________________________________________________ |
| Tussenvoegsel | : ______________________________________________________ |
| Achternaam | : ______________________________________________________ |
| Voorletters | : ______________________________________________________ |
| Adres | : ______________________________________________________ |
| Postcode | : ______________________________________________________ |
| Woonplaats | : ______________________________________________________ |
| Telefoon | : ______________________________________________________ |
| : ______________________________________________________ | |
| Geslacht | : ______________________________________________________ |
| Geb. datum | : ______________________________________________________ |
Wenst actief lid te worden van de Historische Vereniging Oud-Schipluiden: ja/nee
Contributie € 25,- per jaar
òf
Wenst vriend (donateur) te worden van de Hist. Ver. Oud-Schipluiden: ja/nee
Contributie € 15,- per jaar
Datum: _____________, Handtekening: _________________________